Fibrilação atrial


фибрилляция предсердий фото A fibrilação atrial é uma excitação assíncrona e posterior contração de locais individuais de atrial, resultantes de atividade elétrica anormal e desorganizada do miocárdio atrial, acompanhada de uma violação do ritmo de contração ventricular.

Dependendo da duração e do tipo do curso do distúrbio do ritmo, a fibrilação atrial é dividida em várias formas: paroxística (acompanhada de nivelamento independente completo dos sintomas dentro de 48 horas), persistente (é impossível restaurar a rítmica normal da atividade cardíaca sem correção de drogas) e constante (não pode ser tratada com medicação ).

Este estado patológico ocupa uma posição de liderança entre todas as formas possíveis de perturbação do ritmo cardíaco nos indicadores de morbidade, que aumentam progressivamente com a idade dos pacientes. O grupo de risco para a incidência dessa ou daquela forma de fibrilação atrial é o idoso com história da doença, sobrecarregado com patologia cardiovascular crônica.

Causas de Fibrilação Atrial

Os principais fatores que provocam o desenvolvimento da fibrilação atrial de gravedad variável incluem: hipertensão , dano miocárdico isquêmico, defeitos valvulares adquiridos de natureza reumática e não reumática, bem como doença tireoidiana com hipertireoidismo concomitante.

Apesar do progresso significativo das abordagens terapêuticas para o tratamento do reumatismo, ainda o maior número de episódios registrados de fibrilação atrial tem origem reumática. Numa situação em que o paciente tem uma combinação de malformação mitral adquirida de natureza reumática e doença hipertensiva, o risco de distúrbio do ritmo cardíaco no tipo de fibrilação atrial aumenta várias vezes.

O dano isquêmico crônico ao miocárdio do coração é acompanhado de fibrilação atrial somente em caso de desenvolvimento de sinais de insuficiência cardíaca e, no caso de ataque isquêmico agudo com infarto do miocárdio , a fibrilação atrial permanente é observada em 30% dos casos.

De fato, qualquer patologia do coração acompanhada de uma marcada dilatação da cavidade atrial esquerda pode ser considerada uma doença de fundo que provoca o desenvolvimento de sinais de fibrilação atrial. Por este motivo, os defeitos cardíacos aórticos raramente são uma doença de fundo para fibrilação atrial.

Uma categoria separada de pacientes são aqueles com defeito congênito do septo interatrial e anomalia de Ebstein. Com base nesse fato, esses pacientes precisam de observação dinâmica e monitoramento ecocardiográfico ao longo da vida.

Ao realizar a cirurgia nas estruturas do coração e das artérias coronárias, deve-se ter em mente que essas manipulações muitas vezes provocam paroxismo de fibrilação atrial. A aparência de sinais de distúrbios do ritmo nessa situação surge tanto no pós-operatório quanto imediatamente durante o manual operacional. A patogênese da fibrilação baseia-se no aumento da atividade do sistema simpático-adrenal, hipoxia aguda do miocárdio e dano pericárdico.

As causas extracardíacas de fibrilação atrial incluem alcoolismo crônico e doenças da tireoideia com síndrome de hipertireoidismo. Na primeira situação, o início da fibrilação é provocado por intoxicação aguda ou cardiomiopatia alcoólica, uma vez que o álcool etílico tem um efeito inibitório sobre a condutividade atrial. No hipertireoidismo, a fibrilação atrial ocorre como resultado de potenciar os efeitos das catecolaminas no processo de excitabilidade auricular. O hipertireoidismo manifesto, como provador de fibrilação atrial, é observado na velhice e apenas 25% são acompanhados de arritmia grave.

O mecanismo eletrofisiológico do desenvolvimento da fibrilação atrial consiste na formação de várias ondas rientri nos átrios, caracterizada por um caractere instável, pelo qual eles são capazes de se dividir em ondas filhas. Assim, a combinação de um aumento no tamanho dos átrios com uma onda RI curta é a principal condição para o desenvolvimento da fibrilação atrial.

Devido ao fato de que a fibrilação atrial na maioria dos casos é acompanhada por alterações hipercoaguláveis ​​no plasma sanguíneo e na ativação de células plaquetárias, essa patologia é provocadora da formação de trombos intracardíacos, que podem posteriormente provocar complicações tromboembólicas.

Sintomas de Fibrilação Atrial

O diagnóstico preliminar de "fibrilação atrial", um cardiologista experiente, pode estabelecer-se por contato primário com o paciente, com base na história e no exame objetivo do paciente. Mas deve-se ter em mente que, em algumas situações, a fibrilação atrial não é acompanhada de sintomas clínicos graves e sua detecção ocorre no momento de um exame eletrocardiográfico de uma pessoa. No entanto, a gravidade das manifestações clínicas na fibrilação atrial não é dependente da taxa de aumento da freqüência cardíaca e disfunção da contração ventricular causada pela doença subjacente.

A doença de estréia é a aparência no paciente de uma sensação de batimento cardíaco rápido, dispneia, tonturas , fraqueza e sua aparência é possível em qualquer outra patologia que não seja acompanhada de uma violação do ritmo da atividade cardíaca. Para a categoria de manifestações raras de fibrilação atrial é um distúrbio de consciência a curto prazo e ataques típicos de síndrome de dor estenocardica.

Como resultado de um aumento na síntese do hormônio natriurético e um aumento no tom do sistema simpático-adrenal, a maioria dos pacientes observa a aparência de um sintoma patognomônico, como a poliúria.

A maioria dos pacientes com fibrilação atrial relata um estrito súbito agudo de manifestações clínicas em um contexto de bem-estar completo e raramente conecta essas mudanças com consumo excessivo de álcool, café, efeitos estressantes e atividade física excessiva.

O exame clínico objetivo do paciente é acompanhado pela detecção de batimentos cardíacos irregulares e uma flutuação significativa nas figuras da pressão sanguínea. O pulso na fibrilação atrial é principalmente rápido, e somente com a fraqueza do nó sino-auricular há uma bradicardia . O sinal auscultatório de fibrilação atrial é a aparência de um primeiro tom palpite de sonoridade desigual.

Fibrilação atrial

Com base na separação da fibrilação atrial em formas clínicas é o princípio da duração do curso e do tempo de desaparecimento não apenas de sinais clínicos, mas também eletrocardiográficos. Os cardiologistas do mundo praticam uma classificação única, segundo a qual várias formas de fibrilação atrial são distinguidas. Esta divisão é importante para determinar as táticas de tratamento de um paciente e escolher um método apropriado de terapia.

A forma mais favorável de fibrilação atrial para a vida do paciente é "paroxística", em que as manifestações clínicas disponíveis independentemente nivelam-se no prazo de 7 dias. Esta variante de fibrilação é caracterizada por sintomas clínicos inconsistentes que podem aparecer e auto-stop várias vezes ao longo do dia.

Numa situação em que os parâmetros clínicos e eletrocardiográficos da fibrilação atrial persistem por mais de 7 dias, os cardiologistas estabelecem o diagnóstico de uma forma "persistente" de fibrilação atrial e recorrem a um método médico de correção de arritmias cardíacas.

A forma mais grave de fibrilação é "persistente", cujos sintomas persistem mesmo quando a medicação é utilizada. Além disso, a fibrilação atrial é dividida em 3 opções, dependendo do aumento concomitante de freqüência ou redução na freqüência de contrações cardíacas.

Fibrilação atrial paroxística

A fibrilação atrial paroxística é um dos tipos mais comuns de arritmias cardíacas, e sua ocorrência depende da interrupção do funcionamento normal do nódulo sinusal, seguida de uma redução caótica nos cardiomiócitos em jejum. Essas mudanças afetam todas as estruturas do sistema circulatório e levam a distúrbios cardio-hemodinâmicos de severidade variável. A variante mais favorável da fibrilação atrial paroxística é normosistólica, na qual não há alteração significativa na freqüência de contração cardíaca.

Em uma situação em que o paroxismo da fibrilação atrial é caracterizado por vários episódios, é uma questão de conceito como "recorrência". Em uma idade jovem, muitas vezes é impossível determinar de forma confiável o tempo de um ataque de fibrilação com qualquer fator etiológico, então, nesta situação, a conclusão é "fibrilação atrial paroxística idiopática". Em idosos, na maioria dos casos, é possível reconhecer o fator provocador do desenvolvimento paroxístico (dano miocárdico isquêmico, aumento da pressão intracavitária no átrio esquerdo, patologia do aparelho valvular do coração, várias formas de cardiomiopatia ).

A maioria dos especialistas em cardiologia afirma que a gravidade das manifestações clínicas no paroxismo da fibrilação atrial tem uma clara dependência das mudanças na freqüência das contrações cardíacas, e em uma situação em que esse índice não muda, o paciente não sente mudanças no estado de saúde. Se, no entanto, o paciente apresentar um aumento significativo da freqüência cardíaca durante o paroxismo da fibrilação atrial, desenvolve um complexo clássico de sintomas clínicos, consistindo de uma aparência repentina de palpitações, sensação de insuficiência cardíaca, dificuldade respiratória e aumento da dispneia que aumenta patognomicamente em posição supina, suor marcado e ansiedade interna.

A situação inversa, quando o paroxismo da fibrilação atrial surge no contexto de uma diminuição significativa da freqüência cardíaca, o paciente exibe todos os sinais de hipoxia (perda de consciência, falta de pulso e atividade respiratória). Esta condição para o paciente é crítica e requer a implementação imediata de uma gama completa de medidas de ressuscitação. Com esta variante do curso da fibrilação atrial paroxística, o risco de doenças que ameaçam a vida do paciente aumenta significativamente ( choque cardiogênico , insuficiência respiratória aguda, parada cardíaca). Os efeitos a longo prazo do paroxismo de curto prazo da fibrilação atrial incluem a ativação dos processos de trombogênese, que posteriormente se tornam fontes de complicações embólicas.

Determinar as táticas ideais para tratar um paciente com uma forma paroxística de fibrilação atrial depende principalmente da duração do início do ataque. Assim, se a duração do ataque no momento do seu estabelecimento não exceder o limite de 48 horas, o objetivo principal do tratamento é a restauração completa do ritmo sinusal. Em uma situação em que a duração do ataque de fibrilação atrial excede dois dias, o paciente é recomendado para realizar ecocardioscopia transesofágica, o que permite detectar até mesmo camadas trombóticas mínimas e estabelecer a possibilidade de restauração imediata do ritmo sinusal.

Como primeiro auxilio pelo primeiro paroxismo de fibrilação atrial, recomenda-se a utilização de Cordarone numa dose de 5 mg / 1 kg do peso do doente diluído numa solução de glicose a 5% num volume de 250 ml por via intravenosa, uma vez que esta droga tem um efeito benéfico na normalização das contracções cardíacas em o menor tempo possível em combinação com reações adversas mínimas. No estágio pré-hospitalar, o medicamento mais ideal para a prisão de um ataque de fibrilação atrial paroxística é Propanorm em uma dose diária de 600 mg por via oral.

Diagnóstico de Fibrilação Atrial

As principais medidas de diagnóstico que permitem em quase 100% dos casos estabelecer um diagnóstico confiável de "fibrilação atrial" são a ecocardioscopia e eletrocardiografia. No entanto, para determinar as táticas de manejo e o regime de tratamento expedito para um paciente com esta forma de arritmia, é necessário encontrar a causa da arritmia, para o qual o paciente é submetido a monitoração completa de triagem (angiografia coronária, testes de drogas de estresse, diagnóstico laboratorial da glândula tireóide e outros).

A fibrilação atrial no filme ECG possui características patognomônicas características que permitem estabelecer corretamente não apenas o fato da presença de fibrilação, mas também determinar sua forma clínica. Os principais critérios de ECG para fibrilação atrial incluem: o aparecimento de ondas de fibrilação aleatórias com uma frequência de até 600 por minuto de amplitude e duração variáveis, sem onda-P em todas as derivações, registrando vários intervalos RR indicativos de contração ventricular anormal, uma alternativa elétrica consistindo na aparência oscilações na amplitude do complexo QRS e a ausência completa de mudanças em sua forma.

Ao realizar um estudo ECG, é possível detectar sinais indiretos de infrações miocárdicas focais de natureza isquêmica que nos permitam estabelecer a causa do desenvolvimento de fibrilação atrial.

O ecocardiograma conduzido qualitativamente deve conter dados sobre a contratilidade do miocárdio do ventrículo esquerdo, o estado do aparelho valvular do coração, a presença de camadas trombóticas intraluminais.

Tratamento da fibrilação atrial

Atualmente, a associação mundial de cardiologistas desenvolveu e está aplicando um único algoritmo de medidas terapêuticas destinadas a parar a fibrilação atrial. Todos os métodos de terapia da fibrilação atrial são usados ​​para reduzir os sintomas clínicos ou para evitar possíveis complicações que ameaçam a vida do paciente.

Não é recomendável, em todas as situações, conseguir uma recuperação completa do ritmo sinusal normal, mas basta apenas para assegurar a taxa ideal de freqüência cardíaca. Restaurando o ritmo sinusal, você pode conseguir a eliminação completa da arritmia e distúrbios hemodinâmicos causados ​​por ela e melhorar significativamente a vida do paciente.

Ao otimizar a freqüência cardíaca e preservar os sinais de fibrilação, o risco de distúrbios tromboembólicos aumenta significativamente, portanto, esta categoria de pacientes precisa de um tratamento prolongado de anticoagulantes. A freqüência cardíaca ideal na categoria de pacientes com uma variante constante de fibrilação atrial é de 90 batimentos por minuto e a freqüência cardíaca diária média registrada durante o monitoramento Holter não deve exceder 80 batimentos por minuto.

Numa situação em que o paciente carece completamente de manifestações clínicas de fibrilação e distúrbios hemodinâmicos, deve-se recorrer ao manejo expectante por 72 horas, já que em quase 50% dos pacientes observa-se nivelamento espontâneo de sinais de arritmias cardíacas. Se o paciente é observado a preservação de sinais de fibrilação atrial, a restauração de um ritmo sinusal constante contribui para a determinação de terapia antiarrítmica e cardioversão elétrica. Além disso, os pacientes que têm fibrilação atrial persistente precisam de uma redução ótima na freqüência cardíaca antes de usar medicamentos antiarrítmicos (digoxina 0,25 mg por via intravenosa a cada 2 horas até a dose máxima possível de 1,5 mg, Amiodarona por via oral no diário dose de 800 mg, propranolol por via intravenosa na dose calculada de 0,15 mg / kg de peso do doente, Verapamil por via intravenosa a uma dose de 0,15 mg / kg de peso do doente). Assim, a recuperação estável completa do ritmo sinusal deve ser iniciada somente após alcançar uma redução adequada na freqüência cardíaca.

As chances de uma recuperação completa de um ritmo sinusal estável em um paciente que tenha fibrilação atrial constante em combinação com uma forma severa de estenose mitral são mínimas. Ao mesmo tempo, uma grande porcentagem de pacientes no período agudo de fibrilação pode alcançar a recuperação completa do ritmo sinusal por meio de um método de cardioversão de drogas ou eletropulsos.

Para os pacientes que não apresentam danos estruturais significativos ao aparelho de miocardio e cardíaco valvular, os medicamentos de escolha para a cardioversão induzida por drogas são Quinidina (dose diária de 300 mg) e Propafenona (pulverizada por via intravenosa em uma dose de 1 mg / kg de peso do paciente) e, se não houver resultado positivo estas drogas devem ser substituídas por Amiodarona (uma dose diária de carga de 800 mg) ou procainamida (gotejamento intravenoso em uma dose de 5 mg / 1 kg de peso do paciente).

Pacientes com fibrilação atrial no fundo da insuficiência cardíaca congestiva são recomendáveis ​​para realizar cardioversão Amiodarona, uma vez que este medicamento não só reduz a freqüência cardíaca, mas também possui um efeito inotrópico mínimo. No tratamento de pacientes com fibrilação atrial persistente, a propaphenona deve ser preferida.

A cardioversão elétrica na fibrilação atrial pode ser realizada de forma urgente e planejada. A indicação para o uso urgente da terapia de electropulso é o fato de paroxismo de fibrilação atrial combinado com síndrome coronariana aguda , crise hipertensiva, insuficiência cardiovascular aguda. Pelo método de cardioversão elétrica, vários resultados positivos podem ser alcançados simultaneamente: melhorar os índices de cardio-hemodinâmica, reduzir as manifestações de insuficiência cardíaca. No entanto, não se esqueça das possíveis complicações desta técnica, consistindo no aparecimento de sinais de embolia, taquicardia ventricular , hipotensão arterial e insuficiência aguda do ventrículo esquerdo.

As indicações absolutas para o uso de cardioversão elétrica na ordem planejada são os seguintes critérios: falta completa de eficácia do uso de medicamentos, intolerância individual ou presença de contra-indicações ao uso de qualquer componente de terapia antiarrítmica, progressão persistente de sinais de insuficiência cardíaca, disponibilidade de dados em episódios de cardioversão bem sucedidos na anamnesia de um paciente .

Como qualquer manipulação médica, o método de cardioversão elétrica tem uma série de contra-indicações para o uso (intoxicação crônica com drogas do grupo de glicósidos cardíacos, hipocalemia persistente, grupo infeccioso de doenças no período de exacerbação, insuficiência cardiovascular descompensada). Antes de aplicar o procedimento para cardioversão elétrica, é necessário preparar o paciente para a eliminação completa de diuréticos e glicosídeos cardíacos por pelo menos 5 dias, corrigindo distúrbios eletrólitos existentes, usando drogas antiarrítmicas em doses saturantes, realizando terapia anticoagulante e pré-medicação logo antes do procedimento.

Na era da progressão das tecnologias no campo da cirurgia cardíaca, são criadas condições para a remoção cirúrgica efetiva da fibrilação atrial, consistindo na criação de obstáculos adicionais para as ondas riientri no miocárdio dos átrios e na prevenção da fibrilação. Esta técnica permite que você efetivamente restaurar e manter um ritmo sinusal, não apenas com uma variante paroxística, mas também permanente da fibrilação atrial. A desvantagem do tratamento cirúrgico é a necessidade de realização de eletrocardiostimulação em um pós-operatório de reabilitação remota. Atualmente, o tratamento cirúrgico da fibrilação atrial em forma isolada é extremamente raro e, na maioria dos casos, é combinado com a correção cirúrgica de defeitos cardíacos valvulares.

Prevenção da fibrilação atrial

Após o paciente ter visto todos os sinais de restauração normal do ritmo sinusal, deve-se prescrever terapia antiarrítmica de suporte, em maior medida para evitar o próximo paroxismo da fibrilação. Para este fim, as preparações do grupo Propaghenon são excelentes, permitindo que, em 50% dos casos, mantenha um ritmo sinusal dentro de um ano. As contra-indicações absolutas para o uso deste medicamento são o período pós-infarto e a disfunção ventricular esquerda. No entanto, os ensaios randomizados recentes sobre o uso de fármacos antiarrítmicos e seu efeito positivo na prevenção da recorrência da doença demonstram a maior eficácia da Amiodarona, que é desprovida de reações adversas e pode ser usada por um longo período de tempo em uma dosagem de manutenção.

A profilaxia de medicação na fibrilação atrial é usada apenas no caso de um risco aumentado de recaída que piora a condição do paciente. Após o primeiro episódio de fibrilação atrial paroxística idiopática, não há indicações para a prescrição de antiarrítmicos de drogas como medida profilática e é suficiente para observar o regime de fatores de provocação limitantes. No caso em que a causa da fibrilação seja qualquer patologia crônica, a prevenção da sua recorrência consistirá no uso da terapia etiotrópica.

O principal método de profilaxia não farmacológica com eficácia comprovada é a ablação linear baseada no cateter do nódulo atrioventricular, cujo mecanismo de ação é criar barreiras adicionais que impedem a propagação de ondas de excitação. De acordo com dados estatísticos, esta técnica permite que 40% dos pacientes façam sem o uso de profilaxia de medicamentos de recorrência de fibrilação.

As medidas preventivas para a fibrilação atrial devem ter como objetivo não só prevenir a recorrência da doença, mas também reduzir o risco de complicações, dentre as quais a posição de liderança é ocupada pela tromboembolização de vasos cerebrais. Como o principal regime preventivo de tratamento nesta situação, a terapia anticoagulante adequada atua, que deve ser utilizada para pacientes com defeitos mitrais, hipertensão, presença de infarto do miocárdio e episódios de ataque isquêmico do cérebro na anamnese. A droga de escolha para a prevenção de complicações tromboembólicas é o ácido acetilsalicílico com uma dose diária média de 365 mg por via oral.